医疗保险基金是我国居民医疗保障体系的重要基础,被称为医疗事业的生命线、老百姓的救命钱。然而,一些单位和个人却想方设法钻规则漏洞,搞商业贿赂,进行上下串通,大肆骗取国家医保基金,严重损害了国家基本医疗保障体系,侵害了人民群众的切身利益

为防范漏洞,避免此类案件的发生,北京市第二中级人民法院对近一年来审理的诈骗医保基金案件进行了专题调研。

据统计,一年来,北京二中院及辖区共审理诈骗医保基金案件35件,被告人47人,犯罪金额4600余万元,人均涉案金额近100万元。其中,一人被判处无期徒刑,并处没收个人全部财产,五人被判处十年以上有期徒刑

01
犯罪方式

医疗机构工作人员诈骗医保基金

医保定点医疗机构工作人员,采取虚构医药服务、伪造医疗收费单据、虚开发票、将个人负担的医疗费用计入基金支付范围、挂名住院等行为方式骗取医保基金。

医生参与骗取医保基金

个别医生故意伪造住院记录、开药记录,与医院其他工作人员串通,就报销的医保基金费用进行分成。还有个别医生明知他人是冒名就诊的“药贩子”,不定期接受贿赂,为“药贩子”大量开药。

冒用他人医保卡、大量开

行为人通过上家大量收集他人医保卡,到医院冒名就诊,持同一医保卡到不同医疗机构大量开药,或持同一医保卡开具多个门诊科室的药物,药物一般为心脑血管、高血压、糖尿病、骨科相关慢性病用药,加价卖给非法收购药品的下游犯罪分子。一般情况下,个人使用医保卡购买药品时,负担药费总价的10%-30%,而出卖价格为药价总额的50%-60%,中间赚取药价的20%至50%

大量收集医保卡

行为人明知他人使用医保卡进行冒充就诊等诈骗犯罪活动,而大量收集医保卡供他人使用,赚取医保卡租赁费或犯罪提成。收集医保卡一般有三种途径:一是以帮忙买药、自己医保卡未达报销门槛(北京市为1800元)等理由,骗用亲朋好友的医保卡;二是利用亲朋好友贪便宜的心理,承诺帮助达到医保报销门槛或给予一定的好处费;三是面向不特定的持卡人以定期租赁或提成方式租用医保卡。

非法大量收集药品

该类犯罪是诈骗医保获取药品犯罪的下游犯罪,行为人或者事前共谋诈骗医保基金,约定事后收购药品,或者事前无共谋,但明知是犯罪所得药品而收购、分销,或者没有获得买卖药品许可而收购药物。

02
案件特点

多环节相互勾结

诈骗医保基金涉及药品生产企业——医保定点医院——处方医生——持卡患者——赃款折现多个环节,各环节之间及内部相互勾结,共同骗取医保。

例如,药品生产企业与医院共谋,前者虚开药品出库单,后者虚开药品入库单,造成药品虚假入库、虚假消费的假象;“药贩子”冒名就诊,处方医生明知而大量开药,造成医保基金流失;行为人冒名就诊,从医院低价购买大量药品后,药品收购人及药店明知而购买,帮助犯罪分子折现药品。

作案隐蔽,发现难

就医问诊是老百姓正常的生活需要,医保卡使用数据浩如烟海,从中甄别出有犯罪线索并不容易,作案隐蔽性较强。

从案发情况看,仅有3%的案件(1件)系自首,11%的案件(4件)系政府医保主管部门通过大数据系统发现个别医保卡使用异常的线索后查处,而86%的案件(30件)系同案人员举报、交代而得到查处,“一查一串”现象明显。举报、交代的原因,多是同案人员因其他犯罪被公安机关查处后交代,或因涉嫌医保卡使用异常被公安机关传唤后供述。

平均涉案数额较大

从调研情况看,人均涉案犯罪金额100余万元,个别犯罪团伙人均涉案金额高达300余万元,造成犯罪数额较大的原因主要是:案件长时间未得到查处,平均作案时间超过2年,最长的达7年;犯罪所针对的一般是单价较高、使用需求量较大的骨科、心脑血管科室等药品或诊疗服务。

共同犯罪率高

共同犯罪率达到97%(34件),个人犯罪占3%(1件)。共犯人之间一般系家人、亲属、同事等熟人关系,相互之间有传授犯罪手法及介绍上下游犯罪人的情况。在分赃上,主犯所分赃款较多,从犯所分赃款较少。

取证难,难以准确认定犯罪数额

法院审理中,确定犯罪数额的依据是在被告人处查获的医疗收费单据、医保卡及其被告人本人的犯罪情况的记事本,但医疗收费单据灭失情况较多,部分被告人故意销毁单据,租借的医保卡存在随借随还情况,记事本记录残缺不全,造成难以查清实际犯罪数额。

03
犯罪原因

供卡卡主贪图小利出借医保卡

无论何种手段的医保诈骗,最终都需要大量医保卡消费套现。根据相关规定,医保卡只能本人使用,出租、出借医保卡的,应依法退还资金并处罚,明知他人进行诈骗犯罪仍提供医保卡的构成共同犯罪,但部分参保居民法律意识淡漠,为了几百、上千元的蝇头小利违反法律规定,造成国家医保基金的巨额损失。

违规开药和环节制度漏洞

一是医生开药时未核对身份根据相关规定,医生诊断开药时,需核对卡人是否对应,但部分医生疏于核对,或因系熟人、曾拿过“好处”等原因而未尽到核对责任。

二是代开药的审查漏洞。日常就医中,一些行动不便的老人会让亲属朋友代为开药,医生通常不会审查、记录代开药人身份情况,客观上也难以审查代开药的人是否系老人亲属抑或是职业“药贩子”,从而冒名就诊有了可乘之机。

三是不同医院间缺乏联查机制。根据相关规定,急诊一次性开药量不超过3天,一般情况不超过7天,病人行动不便等情况不超过14天,高血压、糖尿病等慢性病药品,一次性可开一个月的服用量。相关案件中,行为人同一天或几天内辗转多个医院开出同一类药品,如果不同医院之间有即时联查途径,则其难以短时间内大量开药。

药品销售单位非正常渠道进药

通过诈骗虚开的药品最终通过非正常渠道流入药店、医院等药品销售单位,药品是特许经营,药品销售单位为了经济利益,从非正常渠道进货,充当了诈骗医保基金犯罪链条的重要一环

资料图。一名女子在医保政策咨询台前咨询。王思哲 摄
04
相关建议

强化本人就医措施

加强对医保参保居民的法治教育,对违规出借、出租医保卡的持卡人,要加大行政处罚力度,视情况给予暂停一段时间医保待遇的处罚,构成犯罪的要追究刑事责任,营造执法必严、违法必究的法治氛围,充分发挥法律一般预防的作用。

严格贯彻医保开药规定

明确医生开药核查身份的责任。对代开药的情况,在制度规定上明确代开药人要身份留痕,严格执行一次性开药量的规定,尽量防止一次性大量开药的情况。

加强执法力度

从审结案件分析,很多违规收集药品和医保卡的“药贩子”在医院附近活动活跃,医院门口摆摊收卡现象较多,一些药店长期从非正常渠道收购药品。建议加强对医院周边和药店的执法检查,从诈骗医保犯罪的上游、下游阻止犯罪的滋生。

电子社保卡

运用科技手段

医保局等主管部门应进一步加强大数据分析建设,运用科技手段加强异常医保卡的筛选、检查力度,对药品生产企业、医院、药店、持卡人进行大数据动态管理,构建模型,分析异常动态,确保及时发现相关犯罪。

(文字:北京二中院王璇、漆爱君)


文字:北京二中院王璇、漆爱君

统筹:光明日报全媒体记者 靳昊

图片:网络

责编:王子墨

编辑:吴亚琦 王远方